رپورتاژ- ORT، درمان کم آبی بدن

تعریف هیپوولمی و کم آبی: 
اصطلاحات Volume Depletion (کاهش سطح مایعات بدن) و کم آبی (Dehydration) معمولا به جای یکدیگر بکار می‌روند. این عبارات بیانگر شرایط فیزیولوژیکی گوناگون ناشی از انواع مختلف کم آبی هستند با این حال در بیشتر متون بالینی تفاوتی بین این دو قائل نشده و به جای یکدیگر بکار می‌روند. بنابراین عبارات هیپوولمی، Volume Depletion، و کم آبی (Dehydration) را برای ارجاع به انواع کمبود مایعات بدن استفاده می‌کنیم. 

پیش زمینه:
اگرچه ORT اولین بار در سال 1945 معرفی شد ولی استفاده از آن به دلیل گزارشات متعدد از هیپرناترمی ناشی از مصرف ORS کاهش یافت. با این وجود، موفقیت هیدراتاسیون وریدی در کاهش مرگ و میر ناشی اسهال در کودکان کشورهای در حال توسعه باعث شد که تلاش های دیگری در دهه 1960 برای گسترش ORT موثر، با استفاده آسان تر و ارزان تر انجام شود. در نهایت پیشرفت های به دست آمده در زمینه فرمول ORS به استفاده موفقیت آمیز ORT در درمان هیپوولمی ناشی از گاستروانتریت حاصل شد.

اساس فیزیولوژیکی: 
جذب آب: سه مکانیسم اصلی که در ادامه بیان می‌گردد که مسئول جذب Passive آب در روده هستند:
• کانال‌های (Exchangers) سدیم/ هیدروژن (Na/H)
• گرادیان‌های الکتروشیمیایی
• انتقال سدیم با حامل‌های مواد محلول آلی (مانند گلوکز) Sodium-Coupled Transport With Carrier Organic Solutes 
قطع هر کدام از فرایندهای بالا می‌تواند منجر به اسهال شود. با این حال، در کودکان مبتلا به اسهال ناشی از گاستروانتریت، حامل‌های سدیم مانند گلوکز و دیگر حامل‌های محلول اورگانیک Sodium Coupled Co Transport With Glucose دست نخورده باقی می‌مانند.

خواص ORS:
اساس ORT حفظ ناقل‌های گلوکز و سدیم در بیماران مبتلا به اسهال به دلیل گاستروانتریت است. مطالعات دهه 1960 نشان داد که یک فرمول ایزوتونیک ORS حاوی گلوکز و سدیم با غلظت مولار برابر (Equimolar) به اندازه هیدراتاسیون وریدی در درمان بیماران مبتلا به هیپوولمی ناشی از وبا موثر است. فرمول‌های بعدی بر اساس همین فرمول اولیه ایجاد شده‌اند. مایعاتی مانند آب میوه، نوشیدنی‌های سودا اتلاف ناشی از اسهال را افزایش می‌دهند زیرا سطح بالای گلوکز جذب نشده باعث افزایش اوسمولالیته در لومن می‌شود و در نهایت به کاهش جذب آب می‌انجامد. 

اوسمولالیته: 
چندین کارآزمایی بالینی و متاآنالیز نشان داده‌است که کاهش اوسمولالیته باعث کاهش حجم مدفوع و طول مدت اسهال می‌شود. بر اساس این نتایج، WHO فرمول ORS را در سال 2002 از اوسمولالیه 311 Mosmol/Kg به 245 Mosmol/Kg و غلظت گلوکز را از 20 g/L) 111Mmol/L) به 13.5 g/L) 75 mmol/L) و سدیم را از 90 به 75 Meq/L تغییر داد. فرمول جدید نسبت مولار 1:1 سدیم و گلوکز را حفظ می‌کند تنها فرمول ORS است که توسط WHO در سطح جهان استفاده می‌شود. اگرچه نگرانی‌های ابتدایی وجود داشت که کاهش اوسمولالیته ORS ممکن است در بیماران مبتلا به وبا (که معمولا با افت غلظت سدیم از 90 به 120 Meq/L مواجه هستند) به هیپوناترمی بی‌انجامد ولی مطالعات تجربی گسترده در بنگلادش نشان داد که وقوع علایم هیپوناترمی هم در کودکان و هم در بزرگسالان نادر بوده‌است. 20 درصد جامعه آماری این مطالعه مبتلا به وبا بودند. این یافته‌ها نشان داد که کاهش اوسمولاریته ORS به اندازه فرمول قبلی بی‌خطر است و می‌تواند برای درمان بیشتر بیماران مبتلا به اسهال حاد استفاده شود.

محلول حامل ارگانیک Carrier Organic Solute 
فرمول ORS WHO از گلوکز به عنوان محلول حامل ارگانیک برای انتقال سدیم Sodium-Coupled Transport استفاده می‌کند. اگرچه دیگر محلول‌ها هم مورد مطالعه قرار گرفتند ولی اطلاعاتی مبنی بر موثرتر بودن آنها نسبت به گلوکز وجود ندارد. تاثیر Efficacy ORT موجب کاهش مرگ و میر کودکان در بیماری اسهال می‌شود. این حقیقت به بهترین شکل در یک متاآنالیز در سال 2010 نشان داده شد. در این تحقیق میزان مرگ و میر ناشی از اسهال در جامعه مصرف کننده ORS ارتقا داده شده کمتر از جامعه کنترل شده‌ای بود که از این نوع ORS استفاده نمی‌شد. (خطر نسبی {RR}0.69,95% CI 0.51-0.80). به علاوه، کارآزمایی‌های بالینی و متا آنالیزها نشان داده‌است که ORT به اندازه ریهایدریشن وریدی (IV) در درمان هیپوولمی ناشی از بیماری اسهال بدلیل گاستروآنتریت موثر است. ORT همچنین موجب کوتاه شدن مدت بستری، هزینه‌های پایین تر، و مشکلات جدی کمتر (مانند التهاب وریدها) می‌شود.

مدیریت بالینی:
ORT ارجح ترین درمان برای فقدان مایعات و الکترولیت به علت اسهال و ناشی از گاستروآنتریت در کودکان مبتلا به دیهایدریشن خفیف تا متوسط است. ORT برای درمان هیپوولمی ناشی از گاستروآنتریت استفاده می‌شود و تابع سن، عامل و یا مقادیر اولیه سدیم نیست. مزایای ORT در مقایسه با هیدراتاسیون وریدی هزینه‌های کمتر، کاربرد آسان تر، تداخل تهاجمی کمتر، و قابلیت انجام خانگی درمان است.

شرایط مصرف: 
ORT می‌تواند در خانه یا در محیط پزشکی نظارت شده مصرف شود.
• خانه: اگر دستورات به مراقبت کنندگان در جهت آشنایی با محیط بالینی مناسب داده شود، ORT می‌تواند در خانه مصرف شود که به ویزیت‌های کمتر بخش اورژانس نیز می‌انجامد. در محیط غیر پزشکی یک ORS استاندارد، آماده و از قبل مخلوط شده مناسب است زیرا استفاده از محلول‌های شکر و سدیم خانگی ممکن است به اشتباهات بزرگی بیانجامد. مراقبت کنندگان باید با علائم بیماری یا شکست درمان و نیاز به مراقبت‌های پزشکی آشنا باشند. ارزیابی بیمار از نظر گاستروآنتریت در جای دیگر مورد بحث قرار خواهد گرفت. 
• محیط پزشکی نظارت شده: قبل از شروع ORT، کودک مبتلا به اسهال که به درمانگاه، اورژانس یا تسهیلات مراقبتی ویژه ارجاع داده می‌شود باید از نظر علت ابتلا به اسهال تست شوند. دیگر تست‌های تشخیصی نیز لازم است. اگر شواهد مبنی بر لزوم استفاده از ریهایدریشن باشد، ORT با فرمول استاندارد تجاری برای بیماران مبتلا به هیپوولمی خفیف تا متوسط با در نظر گرفتن کنتراندیکاسیون‌ها در درمان روده‌ای بکار می‌رود.

ORT بر اساس شدت دیهایدریشن: 
هنگام تصمیم به شروع هایدریشن تراپی انجام ارزیابی بالینی از وضعیت هایدریشن بیمار ضروری است زیرا به تصمیمات بالینی در بکارگیری ORT کمک می‌کند. هدف ارزیابی بیماران مبتلا به اسهال از نظر هایدریشن، تعیین رویکرد مدیریت مایعات برای افراد مختلف به صورت زیر است:
• تشخیص بیمارانی که دهیتراته نشده‌اند و می‌توان آنها را با ادامه ORT به خانه فرستاد. 
• تشخیص بیمارانی که دچار دهیدراته خفیف تا ملایم هستند و ORT بهترین روش هیدراتاسیون برای آنهاست. 
• تشخیص بیمارانی که به شدت دچار دهیدراته هستند و نیاز به ریهایدریشن وریدی سنتی دارند، تلاش هایی در جهت متمایز کردن هیپوولمی خفیف و متوسط نیز انجام گرفته است. با این حال گاهی متمایز کردن این دو درجه از دهیدراسیون از نظر بالینی مشکل است. در نتیجه متخصصان این امر از جمله نگارنده این مقاله، این بیماران را هم گروه قرار داده و رویکرد مدیریتی یکسانی را بکار می‌برند زیرا زمانی که علایم با هم بروز می‌کنند حجم زیادی از مایع از دست می‌رود (3 تا 9 درصد کاهش حجم).

بخش‌هایی که در ادامه می‌آیند خلاصه توصیه‌هایی در مورد ORT بر اساس راهنمایی‌های مراکز پیشگیری و کنترل بیماری (CDC)، آکادمی اطفال آمریکا (AAP)، انجمن گاستروآنترولوژی اطفال اروپا، هپاتولوژی و تغذیه (ESPGN)، و انجمن بیماری‌های عفونی کودکان اروپا (ESPID) است. این راهنمایی‌ها بر اساس اطلاعات بدست آمده از آزمایشات درجه تاثیر (Efficacy) در کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه است.

درمان به دو فاز تقسیم می‌شود
- فاز ریهایدریشن: کمبود مایع به سرعت در عرض سه یا چهار ساعت جبران می‌شود و بیمار به حالت یوولمیک برمی‌گردد. ORS در مقادیر کم و مکرر با قاشق یا سرنج مصرف می‌شود. برای کودکانی که مانع مصرف خوراکی می‌شوند از لوله‌های نازوگاستریک استفاده می‌شود. هر بخش مصرف شده باید آنقدر کم باشد که مانع تجمع میزان زیاد مایع در معده و تهوع شود. مصرف 5 میلی‌گرم (یک قاشق چایخوری) هر 1 یا 2 دقیقه موجب 150 تا 300میلی‌گرم مصرف در ساعت می‌گردد. اگر بیمار از شیر مادر تغذیه می‌کند، شیردهی در این فاز و فاز نگهداری ادامه می یابد.
- فاز نگهداری: مصرف کالری و مایعات ادامه می یابد. Realmentation سریع پس از پایان فاز ریهایدریشن و با هدف برگرداندن بیمار به رژیم غذایی نامحدود و مناسب سنش شروع می‌شود. در طول هر دو فاز، کمبودهای مکرر به دلیل اسهال و استفراغ توسط ORS جبران می‌شوند. اگر کمبود به طور صحیح اندازه گیری شود، یک میلی‌گرم ORS باید برای هر گرم مدفوع اسهالی استفاده شود. روش دیگر این است که ORS به میزان 10Ml/Kg از وزن بدن برای هر گرم مدفوع اسهالی و 2Ml/Kg از وزن بدن برای هر بار تهوع مصرف شود.

موارد بدون دهیدراسیون: 
برای بیمارانی که هیچ گونه علایم دهیدراسیون ندارند، ORT به روش بالا و به عنوان جایگزینی برای کمبود ناشی از مدفوع اسهالی بکار می‌رود. اگر مدفوع کم باشد نیازی به ORS نیست. بدون در نظر گرفتن میزان مدفوع، تغذیه مناسب سن (شامل تغذیه با شیر مادر) به همراه مایعات مکمل نیز باید ادامه یابد.

دهیدراسیون خفیف تا ملایم:
بسیاری از متخصصان این زمینه رویکرد مشابهی را برای بیماران مبتلا به دهیدراسیون ملایم تا خفیف بر می‌گزینند (حجم از دست داده شده 3 تا 9 درصد). افرادی که درجه دیهایدریشن کمتری دارند را می‌توان با آموزش کافی تحت درمان خانگی قرار داد ولی بیماران با دیهایدریشن شدید تر بهتر است در محیط نظارت شده پزشکی تحت مراقبت قرار گیرند.
فاز جایگزینی: هایدریشن با ید توسط ORT با حجم 50 تا 100 Ml/Kg در 4 ساعت به حالت اول بازگردادنده شود. ORS اضافه تر برای جایگزینی املاح در حال اتلاف گاسترواینتستینال مصرف می‌شود و باید هر یک ساعت استفاده شود.
فاز نگهداری: زمانی که جایگزینی کامل شد، خوردن و آشامیدن باید چنانکه قبلا توضیح داده شد شروع شود. ORT در موارد تداوم گاسترواینتستینال ادامه می‌آبد. حالت هیدراسیون بیمار، و میزان اتلاف از راه تهوع و مدفوع باید اندازه گیری شود. اتلاف در هر ساعت به میزان مصرف ORS در ساعت بعد اضافه می‌گردد.

دهیدراسیون شدید: 
دهیدراسیون شدید به معنای اتلاف حجم 10 درصد یا بالاتر است. 
 فاز جایگزینی: دیهایدریشن شدید یک فوریت پزشکی است و نیاز به درمان وریدی فوری با تزریق سریع 20Ml/Kg ایزوتونیک سالین دارد. بحث کاملتری درباره درمان دهیدراسیون شدید جای دیگر این برنامه مطرح شده‌است. همچنان که شرایط بالینی بیمار ثابت می‌شود و سطح هوشیاری به حالت طبیعی برمی‌گردد، درمان به ORT تغییر می‌کند. لوله نازوگاستریک برای بیماران با شرایط ذهنی طبیعی ولی ضعف شدید برای نوشیدن مایع کافی بکار می‌رود. خط وریدی Intravenous Line تا زمان اطمینان از انتقال موفقیت آمیز درمان به ORT در جای خود باقی می‌ماند. ORT با حجم 100Ml/Kg در 4 ساعت یا 25Ml/Kg هر ساعت بکار می‌رود. ORS اضافی برای جبران تداوم اتلاف گاسترو اینتستینال استفاده می‌شود. در پایان هر ساعت شرایط هیدراسیون بیمار و اتلاف از طریق تهوع و مدفوع باید محاسبه و میزان اتلاف در هر ساعت به مقدار ORS ساعت بعد اضافه شود.
فاز نگهداری: زمانی که جایگزینی کامل شد چنانکه قبلا گفته شد، خوردن و آشامیدن باید شروع شود. ORT برای جبران تداوم اتلاف گاسترواینتستینال ادامه می‌آبد.
ترخیص از محیط پزشکی و بازگشت به محیط خانه: بیماران زمانی که اهداف زیر حاصل شود می‌توانند از محیط پزشکی به مدیریت ORT خانگی ترخیص شوند:
• میزان منطقی ORT بر اساس درجه دهیدراسیون با موفقیت به انجام رسیده باشد. دریافت (Intake) کافی از نشانه‌های حیاتی بیمار، افزایش سطح هوشیاری و فعالیت، میزان ادرار، و کاهش علایم دهیدراسیون قابل تشخیص است. به علاوه هیچ نمونه‌ای از استفراغ مقاوم یا عدم پذیرش ORS وجود ندارد.
• نگرانی بابت دیگر بیماری‌های محتمل که منجر به پیچیدگی‌های بالینی شوند وجود نداشته باشد.
• نگرانی‌های اجتماعی یا تدارکاتی برای ارزیابی مجدد وجود نداشته باشد.
• مراقبت کنندکان کاملا در مورد استفاده از ORS در خانه آموزش دیده باشند. معیارهای بازگشت به محیط پزشکی و و علایم دهیدراسیون نیز به آنها اطلاع داده شود.

ORS استاندارد و تجاری 
هم ORS با فرمول WHO و هم ORS‌های تجاری موجود در بازار که غلظت مولی برابر گلوکز و سدیم دارند با اوسمولاریته بین 200 و 310 را می‌توان برای ORT استفاده کرد. ORS‌های تجاری از نظر اوسمولاریته و غلظت سدیم متفاوت هستند. تمامی ORS‌های تجاری دارای 2 یا 3 درصد کربوهیدرات گلوکز، برنج یا دیگر غلات هستند. این مقدار از کربوهیدرات برای حفظ شرایط تغذیه‌ای در کوتاه مدت کافیست (24 تا 48 ساعت) و موجب جلوگیری از بار اسموتیک زیاد در لومن روده‌ای می‌شود. مطالعات در آمریکا نشان دهنده درمان موفق با استفاده از ORS تجاری معمولی در کودکان با دهیدراسیون خفیف تا ملایم بوده‌است. در کودکان 5 تا 10 سال ORS‌های شیرین شده با سوکرالوز (مانند پدیالیت و پدیاتریک الکترولیت) در مقایسه با محلول‌های با پایه برنج (مانند Enfalyte)، خوش طعم تر بوده‌اند.

بر اساس اطلاعات موجود، تفاوت ترکیبات WHO ORS 2002 و ORS‌های تجاری در درمان کودکان مبتلا به اسهال در کشورهای در حال توسعه بارز نبوده‌است. مایعات معمولی خانگی مانند ژلاتین، چای، آب میوه، نوشیدنی‌های ورزشی و نوشیدنی‌های بدون الکل، دارای سیدیم بسیار کمتر و کربوهیدرات و اوسمولاریته بسیار بالاتر از میزان توصیه شده هستند (جدول 1). این مایعات نباید در کودکان مبتلا به اسهال مصرف شود چون ممکن است به تشدید اسهال و تهوع بیانجامد. دیگر مایعات مانند سوپ مرغ غلظت بالایی از سدیم دارند و موجب هیپرناترمی می‌شود. این نوع مایعات نیز منع مصرف دارند.

محدودیت‌ها: در شرایط بالینی خاصی ORT نباید استفاده شود. این شرایط شامل کودکان با ویژگی‌های زیر است:
• اختلال وضعیت ذهنی و در معرض خطر آسپیراسیون
• ایلئوس شکم
• اختلالات پس زمینه‌ای که جذب روده‌ای ORT را محدود می‌کند (مانند روده‌های کوتاه، اختلال در جذب کربوهیدرات).
• دهیدراسیون شدید (در این حالت شروع ORT با هیدراسیون وریدی اختلال ایجاد می‌کند). 
• تداوم مدفوع و عدم توانایی ORT در ریهیدراسیون کودک
• تداوم شدید تهوع و دریافت پایین ORS قرص جوشان او ار اس منبع خوبی برای جایگزینی آب و الکترولیت های از دست رفته در اثر گرما، اسهال و یا فعالیت های بدنی می باشد.

موانع مصرف در کشورهای توسعه یافته علارغم موفقیت‌های جهانی ORS در کشورهای در حال توسعه، ORT همچنان در آمریکا و دیگر کشورهای توسعه یافته استفاده کمی دارد. موانع مصرف بدین شرح هستند: 
• فقدان سازگاری و اطلاعات مراقبت کنندگان: نظرسنجی‌ها در دو دهه گذشته نشان داده‌است که ارائه دهندگان خدمات بهداشتی اطلاعات چندانی درباره ORS ندارند و از راهنمایی APP و CDC در جهت استفاده صحیح ORT در درمان هیپوولمی ناشی از گاستروآنتریت پیروی نمی‌کنند. در نظر سنجی سال 2011، 47 درصد کلینیک‌های اورژانس آمریکا از ORT به عنوان درمان اولیه دهیدراسیون ملایم استفاده کرده‌اند. این رقم در کانادا 76 درصد بوده‌است. آمار ذکر شده نشان دهنده ارجحیت استفاده از هیدراسیون وریدی در درمان دهیدراسیون ملایم در آمریکا حتی در میان کسانی است که با راهنمایی‌های ارتقا مصرف ORT آشنا هستند. این نتایج نشان دهنده نیاز به ادامه تلاش در جهت آموزش ارائه دهندگان خدمات بهداشتی در مورد مزایای ORT در مقایسه با هیدراسیون وریدی است.
• هزینه‌ها: هزینه ORS تجاری ممکن است استفاده خانگی آن را در خانواده‌هایی که از نظر اقتصادی ضعیف هستند محدود کند.
• عدم دسترسی عموم مردم به اطلاعات صحیح
• ما ORT را به عنوان درمان ابتدایی برای بیشتر بیماران مبتلا به هیپوولمی خفیف تا ملایم ناشی از گاستروآنتریت پیشنهاد می‌کنیم. ORT به اندازه هیدراسیون وریدی در درمان هیپوولمی بیماران گاستروآنتریت موثر است.
• ما پیشنهاد می‌کنیم که یک ORS خوراکی تجاری یا یک ORS تهیه شده از سازمان WHO با غلظت مولار برابر گلوکز و سدیم و اسمولاریته بین 200 تا 310 MOsoml/L برای ORT استفاده شود. مایعات غیر فیزیولوژیک (مانند سودا، آب میوه، سوپ مرغ) منع مصرف دارد چون معمولا اسهال را تشدید می‌کنند. محلول‌های خانگی شکر و سدیم نیز به دلیل ریسک بالای خطا نباید مصرف شوند.
• ORT در بیمارانی که دچار اختلال وضعیت ذهنی و در معرض خطر آسپیراسیون هستند، در موارد ایلئوس شکمی، و دیگر شرایطی که مانع جذب کافی مایعات در دستگاه گوارش می‌شود مانند هیپوولمی شدید یا تهوع مقاوم کنتراندیکاسیون دارد. برای این بیماران و بیمارانی که به ORT جواب نمی‌دهند هیدراسیون وریدی استفاده می‌شود. به خصوص در بیماران مبتلا به دهیدراسیون شدید درمان وریدی فوری با تزریق سریع 20 Ml/Kg ایزوتونیک سالین انجام می‌گردد. زمانی که بیمار به ثبات رسید ORT آغاز می‌شود.
• ما رویکرد زیر را برای بیماران مبتلا به گاستروآنتریت و هیپوولمی خفیف تا ملایم (یا بدون هیپوولمی) پیشنهاد می‌کنیم. این رویکرد ORT را به دو فاز رهیدراسیون و نگهداری تقسیم می‌کند. در هر دو فاز اتلاف متداوم از طریق اسهال و تهوع با ORS جبران می‌شود.
• رهیدراسیون: در بیماران با هیپوولمی خفیف تا ملایم، ORS در مقادیر کم و متناوب (تا 5 میلی‌لیتر هر یک یا دو دقیقه با قاشق یا سرنگ) به حجم کلی 50 تا 100 Ml/Kg به سرعت در 3 یا 4 ساعت جایگزین می‌شود. اگر بیمار با شیر مادر تغذیه می‌شود، شیردهی در حین ریهایدریشن و در فاز نگهداری ادامه میابد.
• نگهداری: در طول فاز نگهداری، حفظ کالری و مایعات صورت می‌گیرد. ریلمنتیشن سریع بعد از تکمیل فاز ریهایدریشن با هدف بازگرداندن بیمار به رژیم غذایی مناسب سن و بدون محدودیت انجام می‌شود.

فرمول جدید ORS بااسمولاریته کاهش یافته پیش زمینه:
بیست سال پیش اسهال مسبب مرگ 5 میلیون نفر در سال بود. با تلاشهای زیاد سازمانهای بهداشت عمومی این رقم به 2 میلیون نفر در سال رسید. جلوگیری از دهیدراسیون در ابتدا با اطمینان از نوشیدن مایعات بیش از حد معمول در کودکان و افزایش نوبت‌های شیردهی در شیرخوارگان هدف گزاری شد. ترکیب افزایش مصرف مایعات در خانه و استفاده از ORS در درمان دهیدراسیون یکی از قویترین روش‌های جلوگیری از مرگ میر ناشی از اسهال در کودکان شناخته شده‌است.

هدف: 
برای بیش از 25 سال یونیسف و WHO فرمول یکسانی از ORS را بر پایه گلوکز برای درمان دهیدراسیون ناشی از اسهال و بدون در نظر گرفتن دلیل بیماری و گروه سنی پیشنهاد می‌کردند. این محصول که محلولی با 90Meq/L سدیم و اسمولاریته 311 بدست می‌دهد در سطح جهانی موثر بوده‌است و عوارض جانبی نداشته‌است. با این حال میزان یا طول دوره دفع مدفوع را در اسهال کاهش نمی‌دهد. بنابراین دلیل ORS در بین مادران و ارائه کنندگان خدمات بهداشتی طرفدار چندانی ندارد و آنها به دنبال درمانی برای متوقف کردن اسهال هستند. در بیست سال گذشته چندین مطالعه برای رسیدن به ORS بهتر انجام شده‌است. هم دهیدراسیون ناشی از اسهال را درمان کند و هم موجب توقف مدفوع یا دیگر مزایای مهم بالینی باشد. یکی از موفقیت‌ها ORS با اسمولاریته پایین تر برای ممانعت از عارضه جانبی و احتمالی هیپرتونیک بر جذب خالص مایعات بوده‌است. این کار با کاهش غلظت گلوکز و نمک محلول انجام گرفت. در جولای 2001 مطالعاتی در جهت ارزیابی این رویکرد انجام گرفت و پیشنهاداتی در مورد ایمنی Safety و کارایی Efficacy او آر اس با اسمولاریته کاهش یافته در درمان کودکان مبتلا به اسهال غیر وبایی و بزرگسالان و کودکان مبتلا به وبا به Unicef و WHO ارائه شد.

اجرایی کردن فرمول جدید:
در واحد تدارکات یونیسف، پیشنهاد خرید ORS با اسمولاریته پایین ارائه شد و دو کارخانه برای تهیه فرمول جدید تایید شدند. ORS جدید در انبار این واحد ذخیره شد و جای ORS قدیمی را گرفت. در آن زمان بهای ORS جدید تقریبا 15 درصد از ORS با فرمول قدیمی ارزان تر بود.

فرمول:

ترکیبات محلول ORS با اسمولاریته کاهش یافته و استاندارد: 

برای خرید و مشاهده قرص جوشان او آر اس اینجا کلیک کنید.

اعمال تغییرات در ترکیب ORS در بازبینی مجدد فهرست داروهای ضروری WHO